Inschrijfformulier nieuwe patiënt

inschrijfformulier nieuwe patient

Welkom in de praktijk.

 

U hebt aangegeven ingeschreven te willen worden in de apotheekhoudende 

huisartsenpraktijk van Gietema en van Kapel te Heeg.

We hebben een informatiebrief gemaakt om de overschrijving feilloos te laten verlopen.

 

Om u zo goed mogelijk van medische en apotheekzorg te voorzien hebben we van u gegevens nodig.

Wilt u aan uw vorige huisarts vragen uw medisch dossier op te sturen?

Daarnaast vragen we u de volgende gegevens zorgvuldig en per persoon in te vullen. 

U kunt de formulieren opsturen naar de praktijk of persoonlijk afgeven bij de assistente.