Huisartsenpraktijk Gietema & Van Kapel
  • Home
  • Spoed overdag: 0515-442292 toets 1 voor spoed
  • Dokterswacht Friesland 085-0820820
  • Openingstijden
  • Inschrijfformulier nieuwe patiënt
  • Patiëntenportaal / Online inzage
  • Apotheek
  • Herhaalrecepten
  • Afspraak maken
  • Medewerkers
  • Assistentes
  • Praktijkverpleegkundige
  • POH GGZ
  • Praktijkfolder
  • Formulier voor passanten
  • Huisartsenlaboratorium in praktijk
  • Reisvaccinatie
  • Nieuws
  • Certificering
  • Klachtenformulier
  • Klachtenregeling wkkgz
  • Routebeschrijving
  • Afvalverwerking oude medicijnen
  • Handige formulieren
  • Nieuws
  • A
  • A
  • A

zomervakantie praktijk

De praktijk is gesloten van vrijdag 19 juli t/m zondag 3 augustus

Voor dringende zaken kunt u contact opnemen met praktijk Verlaan tel: 0515-442300

Inschrijfformulier nieuwe patiënt

Welkom in de praktijk.

Onze praktijk is geopend voor nieuwe patiënten.

U heeft aangegeven ingeschreven te willen worden in de apotheekhoudende

huisartsenpraktijk van Gietema en van Kapel te Heeg.

Om u zo goed mogelijk van medische en apotheekzorg te voorzien hebben we van u gegevens nodig.

Wilt u aan uw vorige huisarts doorgeven dat u verhuisd bent en dat u toestemming geeft om uw dossier op te sturen naar onze praktijk?

Daarnaast vragen we u de volgende gegevens zorgvuldig en per persoon in te vullen.

U kunt de formulieren invullen en verzenden naar de praktijk.

Inschrijfformulier

Stap 1 van 7

14%
  • Wilt u ook aan de betreffende ziekenhuizen waar u onder behandeling bent of was doorgeven dat wij uw huisarts zijn. Daarnaast vragen we u de volgende gegevens zorgvuldig en per persoon in te vullen. Wilt u bij het eerste contact op de praktijk eenmalig uw id-bewijs meenemen, wij zijn wettelijk verplicht dit te controleren. Via onze website kunt u inloggen en een persoonlijk account aanmaken, hiermee kunt u uw dossier inzien, medicatie herhalen, een afspraak digitaal maken en een vraag stellen. Uiteraard kunt u altijd met vragen terecht bij de assistente en/of via haar een kennismakingsgesprek plannen met de huisarts. Succes bij het invullen. Met vriendelijke groet, alle medewerkers van huisartsenpraktijk Gietema en van Kapel.
  • Persoonsgegevens

  • DD slash MM slash JJJJ
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

  • MM slash DD slash JJJJ
  • Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

  • Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

  • Medische gegevens

  • Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking 
  • Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag 
  • Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
  • Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
  • Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? 
  • Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

  • Suikerziekte
  • Hart/vaatziekte
  • Nierziekte
  • Hoge bloeddruk
  • Astma of COPD
  • Andere ziektenBij uIn uw familie 
  • Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • Home
  • Spoed overdag: 0515-442292 toets 1 voor spoed
  • Dokterswacht Friesland 085-0820820
  • Openingstijden
  • Inschrijfformulier nieuwe patiënt
  • Patiëntenportaal / Online inzage
  • Apotheek
  • Herhaalrecepten
  • Afspraak maken
  • Medewerkers
  • Assistentes
  • Praktijkverpleegkundige
  • POH GGZ
  • Praktijkfolder
  • Formulier voor passanten
  • Huisartsenlaboratorium in praktijk
  • Reisvaccinatie
  • Nieuws
  • Certificering
  • Klachtenformulier
  • Klachtenregeling wkkgz
  • Routebeschrijving
  • Afvalverwerking oude medicijnen
  • Handige formulieren
  • Nieuws

Contact

Telefoon 0515 442292

Huisartsenpraktijk Gietema & Van Kapel

Tollewei 113
8621 CX HEEG
Telefoon:
0515 442292
: ass-gietemakapel@ezorg.nl
Routebeschrijving >

Over de praktijk

  • Routebeschrijving
  • Medewerkers
  • Praktijkfolder

inloggen voor patiënten

Naar de patiëntomgeving
© 2025 Huisartsenpraktijk Gietema & Van Kapel -
  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • Beheer